Meld je nu aan voor | Square 2012

Vul onderstaand formulier in en meld je aan voor Square 2012!

1 Persoonsgegevens

2 Voorkeuren

3 Betaling

Naam*
VoornaamAchternaam
Adres*
Straat + huisnummerPostcodePlaats
Telefoon*
Vast of mobiel nummer.
E-mailadres*
Het e-mailadres is persoonsgebonden en moet uniek zijn. Als iemand anders je aanmelding betaald kun je dit aangeven bij de betaling onderaan dit formulier.
Type e-mailadres inBevestig e-mailadres
Geboortedatum*
Geslacht*
- Man
- Vrouw

Deelnemen als (nieuw)*
- Deelnemer
- Leider/medewerker
Functie (eerste voorkeur)*
Functie (tweede voorkeur)*
Naam vriend(in)
VoornaamAchternaam
Groepje*
- Niet gemengd (alleen jongens of meiden)
- Gemengd (jongens én meiden)
T-Shirt maat*
Ik volg een speciaal dieet
Volg je een speciaal dieet? Geef aan welk dieet je volgt. Staat jou dieet er niet tussen, geef dan 'anders' aan en vul jouw dieet aan het eind van dit formulier in.
- Suikervrij
- Vegetarisch
- Zoutloos
- Vetarm
- Anders...

Hoeveelste persoon uit gezin?*
- 1e uit gezin
- 2e uit gezin
- 3e uit gezin (of meer)
Leider/medewerker*
Prijs: € 67,50
Aanmeldkosten Square 2012
Dit zijn de kosten die voor jou aanmelding voor Square 2012 van toepassing zijn.
€ 0,00
Betalen via*
- Machtiging
Rekeningtype*
- Bankrekening
- Postbank (ING)
Rekeningnummer*
Naam rekeninghouder*
VoornaamAchternaam
Woonplaats rekeninghouder*
E-mailadres rekeninghouder
Optioneel: alleen bij betaling door ouders of anderen.
Type e-mailadres inBevestig e-mailadres
Machtiging*
- Ik (en mijn ouders) machtigen hierbij de Vrije Baptistengemeente Bethel te Drachten om het inschrijfgeld van het door mij opgegeven rekening te incasseren.
Opmerkingen
Heb je nog opmerkingen over je aanmelding? Geef deze hier aan.
Comments
This field is for validation purposes and should be left unchanged.